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ksc010
V2EX  ›  问与答

保险问题:病例里面有一句“半年前摔伤”,然后意外保险就拒赔了

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  •   ksc010 · 78 天前 · 873 次点击
    这是一个创建于 78 天前的主题,其中的信息可能已经有所发展或是发生改变。
    然后告知我条款里有一条是:
    保险期内,被保险人遭受意外伤害事故,并自该事故发生之日起一百八十日内因该事故造成。。。。伤残之一的,保险人按照该表所列给付比例以意外伤害保险金额给付伤残保险金。
    如果第一百八十日治疗仍未结束的,按当日的身体情况进行伤残鉴定,并据此给付伤残保险金。

    说除非能证明是半年内摔伤的,才给报销

    想请问这个是否合理, 感觉在扣字眼,有么有办法在给扣回来
    14 条回复    2021-09-16 16:17:12 +08:00
    Jooooooooo
        1
    Jooooooooo   78 天前
    合同就是抠字眼呀.
    ksc010
        2
    ksc010   78 天前
    @Jooooooooo 若抠字眼的话
    比如说 半年前是不是一定是大于 180 天
    Jooooooooo
        3
    Jooooooooo   78 天前
    @ksc010 这个我估计你得去起诉.
    chairuosen
        4
    chairuosen   78 天前
    没说明白,你摔伤了过了 180 天才报保险么?
    ksc010
        5
    ksc010   77 天前
    @chairuosen 是家里老人,摔伤后,怕花钱, 一直没跟我说,前段时间来我这住,才知道肩膀一直疼
    然后就带着去医院检查
    ksc010
        6
    ksc010   77 天前
    @chairuosen 保险是 出院后就找保险报了
    chairuosen
        7
    chairuosen   77 天前
    @ksc010 #6 你四个省略号省略的是什么?也很重要
    完整的句子如果是 180 天内治疗费用报销,那你举证治疗费用产生日期在 180 内就好啊
    如果是 180 天内鉴定伤残后赔钱,那就去做鉴定然后按照现在的伤残情况赔钱啊。
    语文啊,时间地点人物起因经过结果要说清楚。
    ksc010
        8
    ksc010   77 天前
    @chairuosen 省略号里面 是 一个伤残评判标准引用说明《 xxxx 鉴定说明》之类的,太长我就没打
    治疗肯定在 180 天之内,
    但是事故没法证明是在 180 天之内 ,很久了,医生问的时候老人也记不清
    说了个大概,然后医生记录 半年前
    chairuosen
        9
    chairuosen   77 天前   ❤️ 1
    @ksc010 #8 按照你说的文字,你只需要证明 180 天内达到了伤残标准内的伤残。按照文字理解,这个 180 是限制伤残判定时间的(比如有伤不治拖了好几年伤害扩大成残疾才去索赔),不是赔付时间。可以按照这个逻辑去讲理
    seres
        10
    seres   77 天前   ❤️ 1
    按照合同你得证明是 180 天内摔伤的
    我妈也是这样,洗澡摔了一跤挺严重的,瞒着我不说
    后来视频被我发现,走意外险把费用报销了
    phub2020
        11
    phub2020   76 天前   ❤️ 1
    这么说吧,保险公司这次拒赔合情合理。
    你这种情况我经常在我的客户理赔的时候遇到过,不过一般都会让客户避免这种情况出现。
    保险,本质上就是保险法背书的合同,说 180 天内,保险公司就认死这个数字。
    像你这种问题,我一般都是让客户在去医院前给我电话,或者是出院前给我电话。我会看医生给的病历报告,保证所有描述都是符合理赔条件的。如果不符合,会当场麻烦医生改一下。
    原描述:半年前下楼梯意外摔倒,导致肩膀受伤。
    修改描述: 某某时间,下楼意外摔倒,导致肩膀受伤。 或者时间都不带,直接下楼梯意外摔倒。
    楼主你这种情况,看看能不能改下病历再发起理赔申请,不过有些医院 24 小时候就锁定数据不给改了。
    ksc010
        12
    ksc010   76 天前
    @phub2020 感谢回复,月初办理的结算,应该不能修改了
    就这样吧,不走意外险了,还买了另外一个好医保 不过这个免赔额 高很多
    phub2020
        13
    phub2020   76 天前
    @ksc010 好医保的话,是社保报销后,免赔 1 万,剩下的可以申请理赔报销。
    如果没有经过社保报销的话,那就是扣 1 万免赔,然后 60%报销
    ksc010
        14
    ksc010   76 天前
    @phub2020 是的,医保报销后还有 2W 没有报,已经提交好医保的理赔了
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